21CC｜误诊率高、确诊时间长，如何提高罕见肿瘤患者生存期？

21世纪经济报道记者季媛媛 实习生洪小澜 上海报道 罕见肿瘤是指在临床上少见的肿瘤类型。国际上对于罕见肿瘤定义并不统一。美国FDA和NCI将发病率低于15/10万年的肿瘤定义为罕见肿瘤（Rare Cancer）、欧洲EMA定义为6/10万年。我国目前尚无统一定义，国家癌症中心平台研究将年发病率2.5/10万以下定为罕见肿瘤。

罕见肿瘤的发病率较低、患者数量少，缺乏临床医生的关注和重视，无论诊断和治疗均缺少经验积累，也难以开展大规模循证医学研究。蕈样霉菌病（又称蕈样肉芽肿，MF）就是其中之一。这是皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）一种分型，CTCL在每10万人中仅有24名患者，其中MF占到了其中60%。在欧洲，MF的年发病率约为1/11万~1/35万。

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近日，在第三届中国淋巴瘤病友大会上，中国医学科学院北京协和医院血液内科主任医师张薇教授对21世纪经济报道记者等表示，随着皮肤外区域，比如淋巴结、外周血出现累及进展速度加快，患者生存时间缩短，医生就需要和“时间赛跑”，尽快为患者做出精准诊断。一旦患者进入了肿瘤期，就需要多学科医生的协作，及时调整治疗方案，给予患者全身性的治疗。

“协和医院成立了原发性皮肤淋巴瘤多学科诊疗小组（MDT），旨在进一步解决MF等皮肤淋巴瘤患者的就医难题，通过各学科之间越来越深入的交流与联动，为患者带来突破性的创新诊疗进展。”张薇说。

发病率低、诊断困难

MF为最常见的原发性皮肤T细胞淋巴瘤，发病年龄以中年为多，病程发展较慢。典型的MF皮损分为红斑期、斑块期、肿瘤期，具有3期表现，早期为斑片，逐渐形成浸润性斑块，晚期可出现肿瘤、红皮病，也可能累及淋巴结和其他脏器，1/3的MF患者还会出现皮肤病变进展或累及其他部位，包括血液。自然病程可达数十年。

由于一般表现为红斑、脱皮、干痒，因此前期不典型皮疹极为容易被误诊。后期可累及淋巴结、骨髓及内脏，发展为全身性淋巴瘤。如果得不到及时的治疗，肿瘤细胞可能侵袭到淋巴结、血液和内脏，进而变得凶险，患者的生存时间将大幅减少，晚期约半数患者（52%）的生存期仅为5年。

此外MF症状主要累及皮肤，常表现为红色、鳞样斑块或增厚斑块并伴有严重瘙痒，从而造成患者皮肤大面积损伤。疾病会导致患者自信度降低、害怕社交、甚至产生抑郁症状，影响生活质量。

目前，误诊率高、确诊时间长是MF患者面临的首要难题。数据显示，MF患者平均需要2-7年才能得到确诊。

作为罕见肿瘤，误诊率高、确诊时间长是MF患者面临的首要难题，确诊为何如此之难？北京大学第一医院皮肤科主任医师汪旸教授对21世纪经济报道等表示，一方面，MF相对罕见，首发症状易与湿疹、银屑病等特应性皮肤疾病产生混淆，给临床医生的鉴别诊断带来了挑战；另一方面，淋巴瘤本身亚型分支多且易混淆，需要结合临床表现、病理、分子生物学的表现进行综合判断，对医生的临床诊断能力提出了较高的要求。

“因此，许多MF患者不能在疾病早期得到精准诊断，贻误了治疗时机，加大了治疗难度。”汪旸教授说。

浙江省肿瘤医院淋巴瘤内科主治医师李聪也对21世纪经济报道表示，由于MF早期诊断困难，需要定期随访、重复活检，并结合临床表现、组织病理、免疫表型、分子生物学进行综合判断，多学科诊疗模式对于MF患者的管理十分重要，在制订治疗方案时应由多学科诊疗团队对患者进行整体评估，充分权衡可能的获益、患者耐受性及治疗副反应，以延缓疾病进展，改善患者生活质量。即使是早期病变，也需要非常全面的评估，确定疾病分期。

提高临床规范化诊治水平

除了诊断难之外，治疗选择受限也是影响MF临床诊疗现状的一大因素。随着血液累及程度加深，患者生存时间大幅减少，进展风险显著增加。临床医生急需更优质的创新治疗“武器”，来帮助MF患者提高完全缓解率，进而延长患者生命。

“虽然早期MF的诊断确实存在挑战，但是早期MF一旦诊断明确，是可以达到临床治愈的。”汪旸教授介绍，MF患者的治疗应根据分期决定，一般患者需要长期间歇性治疗，早期MF可选择外用药物、光疗、放疗等皮肤定向治疗，同时配合干扰素、甲氨蝶呤或维A酸类等药物。对皮损局限的患者，外用糖皮质激素、氮芥、卡莫司汀等可起到较好效果。

此外，一些新的治疗手段也逐渐被运用于此病的治疗，如光动力治疗、新型免疫调节剂（咪喹莫特）、新型化疗药物等。同时早期患者可采用补骨质素联合长波紫外线（PUVA），窄谱中波紫外线（NB-UVB）等放疗手段治疗。晚期MF或复发难治性早期MF需进行系统治疗，系统治疗均可联合皮肤定向治疗以缓解症状，化疗主要适用于晚期患者。而在2022年10月，莫格利珠单抗获NMPA正式批准，用于治疗既往接受过系统性治疗的复发或难治性Sézary综合征（SS）或晚期MF成人患者。据悉，莫格利珠单抗即将于今年8月下旬在全国商业上市，这是我国首个也是唯一获批用于治疗SS和MF的靶向C-C趋化因子受体4（CCR4）的生物制剂。

“在诊断后一定要帮助患者选择合适的治疗方案，并且做好患者疾病管理工作，推动患者坚持治疗。”汪旸教授介绍，MF治疗可以分成两部分：一部分是针对皮肤的定向治疗，包括外用的局部涂抹的一些药物，对于早期的疗效非常好；另一部分在疾病的进展期，在有些病人肿瘤负荷比较大时，需要经受全身系统性的化疗，甚至有时肿瘤负荷比较大，单药压不住的情况下，要好几种药联合应用。

“我们更强调的不是疾病的治愈，而是在很好地改善他的生活质量的情况下，能够让他的生存期延长，让他的症状有缓解，让他更正常地回归社交。”汪旸教授说，需要强调的是，皮肤淋巴瘤作为一个长期慢性的疾病，尤其对于早期的患者，不需要终身用药的，但是对于停药的时机，十分考验病人和医生的配合。

在有药可用之际，也需提升患者用药可及性。近两年来，我国患者的用药保障得到了大幅提升。例如，在罕见病领域，今年3月起开始实行的新版国家医保目录中，新纳入了7种罕见病用药。目前，我国医保目录包含52种罕见病用药，覆盖了27种罕见病，有效降低了罕见病患者的负担。经过多年探索，我国已初步设立了罕见病医疗保障制度，但对罕见肿瘤患者的多层次医疗保障体系仍未有效建立。

由于MF时常伴随着外显皮肤症状，导致患者在日常生活中时常遭遇容貌歧视。并且一次又一次的误诊和反复进展的疾病，部分患者甚至因为缺乏有效药物规范治疗，影响了生活质量。淋巴瘤之家创始人顾洪飞先生对21世纪经济报道记者表示，每一个小群体都需要被关注，每一个患者都需要被关爱。对于MF这样的罕见肿瘤患者来说，更需要社会各界的力量汇聚在一起，以善意的态度去关爱他们，用积极的行动，创建对罕见肿瘤患者友好的政策支持去回应他们的需求。

“期待未来，在政府有关部门的主导下，医疗机构、企业、公益组织等多方力量等齐心协力，共建罕见病和罕见肿瘤的多层次保障体系，提高每一位罕见肿瘤疾病患者用药的可及性。”顾洪飞说。

幸运的是，近年来随着临床上对蕈样霉菌病的重视以及国内大型淋巴瘤中心诊治水平长足进步，涌现了多种创新治疗手段，有望带来显著的临床获益，惠及更多的MF患者。

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